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L’ensemble du dossier doit comprendre les pièces suivantes : => Formulaire de soumission => Lettre d’information (voir modèle) => Formulaire de consentement (voir modèle) FORMULAIRE DE SOUMISSION I FICHE SYNTHETIQUE Chercheur titulaire responsable du projet : NOM – PRENOM : Fonction et affiliation : Adresse postale : Adresse email : Téléphone : Responsable de la mise en œuvre : Personne veillant à la sécurité des informations et de leur traitement ainsi qu’au respect de la finalité de celui-ci. Le.la responsable de la mise en œuvre est le chercheur titulaire responsable du projet : OUI  SHAPE  NON  SHAPE  Si NON, précisez : NOM – PRENOM : Fonction et affiliation : Autres personnes participant au projet : Titre du projet : Domaine scientifique du projet : Objectif.s principal.aux de la recheche (5 lignes maximum) : Type de mesures réalisées et données recueillies (mesures physiologiques, vidéo, questionnaires…) : Lieu où la recherche sera conduite : Période du déroulement de la recherche : du au Date : Signature du demandeur : II. Description générale du projet Contexte et intérêt scientifiques (entre 5 et 10 lignes) : (votre dossier peut être évalué par des membres du CE UPVM3 qui ne sont pas spécialistes de votre champ de recherche, évitez ou explicitez les termes scientifiques spécialisés. Evitez les acronymes) Hypothèses générales : Conflits d’intérêts : Le demandeur ou l’un.e des membres de l’équipe du projet est-il en situation de conflit d’intérêts vis à vis d’un partenaire, d’un financeur ou de toute autre institution (cochez la réponse ci-dessous) ? OUI oð NON oð Si « OUI », précisez la nature du conflit d intérêt et comment cette situation sera neutralisée. II. MATERIEL ET METHODES A. Participants Nombre de participants qui sera recruté et justification de ce nombre : Mode (précisez et joignez à cette demande, le cas échéant, les supports employés) et lieu de recrutement des participants : Critères de recrutement des participants : Indemnisation des participants : NON oð OUI oð (précisez la nature) : B. Méthode Procédure employée* : Décrire précisément le déroulement du recueil de données pour le participant ainsi que les contraintes éventuelles imposées aux participants telles que l’implication attendue de chaque participant.e. Matériels et outils utilisés : Lieu où l’étude va être conduite : Donner toutes les informations utiles afin de s’assurer que le lieu choisi est adapté à la sécurité et au bien-être des participants. C. Bénéfices et risques prévisibles et connus pour la santé physique et mentale et la vie sociale Toute recherche doit être conduite en respectant un rapport bénéfice/risque favorable (le risque encouru doit être en rapport avec le bénéfice attendu). Un bénéfice pourra être une avancée scientifique, une amélioration de la qualité de vie des participants, une amélioration du traitement d’une pathologie… Un risque implique l’ensemble des composantes de la personne (sociale, psychologique, physique). Une attention particulière doit être portée aux populations « vulnérables » (enfants, personnes âgées, femmes enceintes, patients, détenus…). Bénéfices de l’étude : * en attendant la finalisation d’un plan de gestion des données de la recherche par l’UPVM3 Risques et contraintes de votre étude concernant les participants recrutés : Votre protocole nécessite-t-il : Veuillez cocher « oui » ou « non » pour les risques listés ci-dessous. Si vous cochez « oui », ce risque doit apparaitre dans le consentement (hormis pour l’item 1). 1/ une mise en scène expérimentale destinée à dissimuler une partie de l’objectif ou de la méthodologie aux sujets ou de faire croire à d’autres objectifs ou d’autres méthodologies ?  SHAPE  SHAPE  Si « oui », justifiez la nécessité de cette dissimulation, décrivez la mise en scène utilisée. Expliquez aussi la façon de la dévoiler aux sujets à la fin de l’étude et de leur préciser les véritables objectifs de l’étude. Montrez également que les aspects dissimulés aux sujets ne sont pas susceptibles de menacer leur sécurité ou leur dignité.  2/ des questions ou situations pouvant mettre les participants mal à l’aise (vie privée et/ou collecte de données sensibles – voir https://www.cnil.fr/fr/definition/donnee-sensible) ?  SHAPE   SHAPE  Si « oui », décrivez comment sont considérés et/ou prévenus les risques en question.  3/ la privation ou la modification de besoins physiologiques (e.g., boire, manger, dormir, etc.) ou la manipulation de paramètres psychologiques ou sociaux (e.g., privation sensorielle, isolement social, stress psychologique) ?  SHAPE  SHAPE  Si « oui », décrivez comment sont considérés et/ou prévenus les risques en question. 4/ l’utilisation de matériels qui pourraient être considérés comme menaçants, choquants, répugnants ? SHAPE  SHAPE  Si « oui », décrivez comment sont considérés et/ou prévenus les risques en question. 5/ l’utilisation de stimuli physiques (auditifs, visuels, haptiques, etc.) pouvant entraîner des risques autres que ceux générés par une activité normale ?  SHAPE   SHAPE  Si « oui », décrivez comment sont considérés et/ou prévenus les risques en question.  6/ des efforts physiques au-delà du niveau considéré comme modéré (i.e., < 80% de la fréquence cardiaque maximale théorique) pour le participant novice ? SHAPE  SHAPE  Si « oui », décrivez comment sont considérés et/ou prévenus les risques en question.  7/ la participation d’individus dits « vulnérables » (e.g., enfants ou jeunes participants, individus invalides physiquement ou mentalement, personnes âgées, individus en relation de dépendance, etc.) ?  SHAPE  SHAPE  Si « oui », décrivez comment sont considérés et/ou prévenus les risques en question. 8/ la participation d’individus hospitalisés et/ou nécessitant un traitement régulier en milieu hospitalier ?  SHAPE  SHAPE  Si « oui », décrivez comment sont considérés et/ou prévenus les risques en question.     9/ l’utilisation de méthodes invasives (e.g., prélèvements sanguins, micro-prélèvements capillaires) ? SHAPE  SHAPE  10/ une exposition à des drogues, produits chimiques ou agents potentiellement toxiques ?  SHAPE  SHAPE Si vous cochez « oui » aux 9 et 10, le CE de l’UPVM3 n’est pas en mesure de donner d’avis sur votre étude, elle doit être soumise auprès d’un CPP (Comité de Protection des Personnes). D. Arrêt prématuré de l'étude Critères d'arrêt de l'étude pour un sujet qui y participe : Précisez les critères auxquels l’expérimentateur sera attentif pour décider de mettre un terme à la participation du volontaire à l’étude. Comme cela devra être précisé dans le consentement, le participant peut également décider de retirer sa participation à l’étude pendant ou après le recueil des données sans avoir à se justifier et sans conséquence. III. PROTECTION des données – respect de la vie privée du participant A. Confidentialité Procédé d’anonymisation des données : Précisez le procédé de protection des données que vous avez utilisé. La notion d’anonymisation des données est plus large que la simple dissimulation du nom du participant. Elle implique l’impossibilité de faire correspondre l’identité des sujets aux données, même par des moyens indirects. De façon générale, la confidentialité sera garantie par le fait que chaque sujet ou collectif sera désigné par un identifiant prenant la forme d’un numéro aléatoire dans les analyses et documents numériques ou papier. Toutefois, il faut distinguer deux cas concernant la protection de la vie privée et la confidentialité. Cas 1 - Le protocole est tel que les données traitées sont anonymes ou rendues anonymes grâce à l’usage de numéros aléatoires. Elles ne permettent pas d'identifier même indirectement la personne de quelque manière que ce soit ; ce ne sont donc plus des données à caractère personnel et il n'existe pas de table de correspondance entre l’identité de chaque personne et un numéro aléatoire renvoyant à une série de données individuelles. Cas 2 - Les données sont à caractère personnel ou il existe une table de correspondance entre chaque personne et les numéros aléatoires identifiant la série de données correspondant à un participant (situation légitime en fonction des objectifs de recherche poursuivis). Dans ce second cas, l’anonymat strict ne peut pas être garanti (personnes identifiées ou identifiables dans les documents, même partiellement ou temporairement). Il convient de préciser alors : - la justification de l’absence d’anonymisation - la description des atteintes possibles à la vie privée engendrées par le projet ou la publication de ses résultats, - les précautions prises pour faire face à ce risque.  Personnes ayant accès aux données : Vous devez préciser quelles personnes auront accès à quelles informations (e.g., responsable scientifique, chercheur(s) adjoint(s), etc) B. Archivage Types et formats des données archivées : Ex : Formulaire de consentement en format papier, mesures physiologiques en format électronique, etc.  Durée de l’archivage : Le CE UPVM3 conseille une durée de 15 ans d’archivage des données après le recueil.  Lieux de l’archivage pour chacun des types de données :  Personne responsable de l’archivage au moment de la soumission du dossier :  A la demande du participant, les données peuvent-elles être détruites ? IV. Recueil du Formulaire de consentement éclairé Attention le formulaire (consentement de participer à l’étude) doit être fourni dans le dossier de soumission. Pour chaque recherche n’impliquant pas la personne humaine, telle que définie dans la loi Jardé, l’information donnée aux participants doit être conforme aux dispositions de l’article 13 ou 14 du règlement général sur la protection des données (texte de référence : Délibération n° 2018-155 du 3 mai 2018 portant homologation de la méthodologie de référence relative aux traitements de données à caractère personnel mis en œuvre dans le cadre des recherches n'impliquant pas la personne humaine, des études et évaluations dans le domaine de la santé MR-004). Cette information doit notamment porter sur : Øð l identité et les coordonnées du responsable de traitement ; Øð les coordonnées du délégué à la protection des données du responsable de traitement ; Øð la finalité du traitement de données (présentation du projet de recherche) ; Øð la base juridique du traitement (article 6 du RGPD) ; Øð la nature des informations qui seront utilisées dans la recherche ; Øð les destinataires ou les catégories de destinataires des données ; Øð les droits d accès, de rectification, d opposition, à l effacement, à la limitation du traitement ; Øð les modalités d exercice de ces droits ; Øð le caractère facultatif de la participation ; Øð le cas échéant, le transfert de données à caractère personnel hors de l Union européenne et la référence aux garanties appropriées et les moyens d en obtenir une copie ou l endroit où elles ont été mises à disposition ; Øð le cas échéant, le transfert de données à caractère personnel hors de l Union européenne et la référence aux garanties appropriées et les moyens d en obtenir une copie ou l endroit où elles ont été mises à disposition ; Øð le cas échéant, le transfert de données à caractère personnel hors de l Union européenne et la référence aux garanties appropriées et les moyens d en obtenir une copie ou l endroit où elles ont été mises à disposition ; Øð la durée de conservation des données à caractère personnel ou les critères utilisés pour déterminer cette durée ; Pour les participants mineurs ou des majeurs protégés, doivent également être destinataires de l information : Øð si la personne concernée est mineure : chacun des titulaires de l autorité parentale ; Øð si la personne concernée est un majeur protégé : le représentant légal ; Øð si la personne concernée est hors d état de recevoir l information : les membres de la famille ou la personne de confiance. La personne concernée devra toutefois être informée si son état le permet par la suite. Précisions sur le mode de recueil du consentement éclairé : (Web, papier, etc.)  Dans le cas de recueils de données auprès d’une population mineure ou de majeurs protégés, précisez comment l’information sur l’étude sera délivrée et le consentement obtenu :       Comité d’Evaluation Ethique d’Etablissement de l’Université Paul Valéry Montpellier 3  PAGE 6 Informations générales : Le CE de l’UPVM3 émet un avis éthique sur des protocoles de recherche tels que définis dans son règlement intérieur. Cet avis n’est que consultatif et la conduite des recherches soumises au CE de l’UPVM3 reste réalisée sous la responsabilité du chercheur porteur de la recherche en question. Le CE de l’UPVM3 n’émet pas un avis sur la qualité scientifique des projets de recherche qui lui sont soumis mais il en examine les aspects éthiques. *+,-678=>Ajkl¬ Å Æ Ç È Û Ü Ý   3 4 F G o p üòüíåÝÔåõ¦íü�ü“ü‹…{pcSpcpcpcpcph›KMhTU~5�B*\�aJphh›KMhTU~B*aJphh›KMhTU~B*phhTU~5�>*\�aJ hTU~aJhTU~CJaJhTU~CJ^JaJhTU~5�CJ aJ hTU~5�B*CJ]�aJphhTU~B*CJ]�aJph hTU~5�B*CJ\�]�aJphhTU~5�CJaJhTU~CJaJjhTU~U hTU~5�hTU~CJ$^JaJ$hTU~ +,./012345679:;<=>?@ABîîîìââââââââââØØØØØØÒÒÒÒ„Ž^„Ž „Š„Ž]„Š^„Ž „ˆ„Ž]„ˆ^„ާ$¤¤&dPÆa$BCDEkl9 : V W } ~ ª « ¬ Æ Ç È Ü Ý  4 G p q ùùùùùùùùùùùùù÷íäÞÞÞÞÞÞÞÞÞ„ýÿ]„ýÿ„d]„ §$$¤¤a$„Ž^„Žp q � ’ “  d h i p r t y z � ƒ „ … ‡ š œ ª « Å Ç î ð ñ ò     $ òâÒǵ£Çâò‘ò‘�ò‘ò‘q�ÇaÇâÇâÇâòÇòâòÇòâh›KMhTU~6�B*]�aJphj„h›KMhTU~B*Uphjh›KMhTU~B*Uph"jh›KMhTU~B*UaJph#h›KMh0M6�B*CJ]�aJph#h›KMhTU~6�B*CJ]�aJphh›KMhTU~B*phh›KMh0M5�B*\�aJphh›KMhTU~5�B*\�aJphh›KMhTU~B*aJph#q “ † ‡ › œ « Æ Ç ñ ò   ( ) g h Í Î ô õ Q R Z [ u v w ùùùùùùùùùùùùùùùùùùùùùùùùùùùùù„ýÿ]„ýÿ$ % ' ( ) Q R b f g h ˜ š È Ì Í Î ð ó ô õ  P Q R V Y Z [ q 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(voir ci-dessous). Le dossier soumis au CE de l’UPVM3 ne doit pas excéder 10 pages. Avertissement relatif à la loi informatique et libertés Les recherches sur la personne humaine constituent la plupart du temps des traitements de données personnelles soumis au règlement général sur la protection des données. Le CE de l’UPVM3 n’a pas vocation à traiter ce sujet mais peut vous alerter sur certains aspects (pertinence des données, anonymat, outils « grand public »), y compris pour les recherches qui se déroulent hors de France. Pour connaître les obligations liées à votre recherche du point de vue du RGPD et de la loi informatique et libertés, et engager les formalités de déclaration préalable, nous vous invitons à prendre contact, dans un premier temps, avec le délégue à la protection des données (DPO) de votre unité de recherche ou de votre Université. Avertissement relatif aux recherches dont une partie se déroule hors des frontières françaises Le CE de l’UPVM3 ne se prononce pas sur la partie d’un protocole de recherche qui est mise en œuvre hors de France et qui doit être soumise à un comité d’éthique local ou connaissant le terrain local.  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